Ботулизм - это отравление, вызванное ботулиническим токсином Clostridium, который поражает периферические нервы. Ботулизм может возникнуть и без инфекции, если токсин попадает внутрь, вводится инъекционно или попадает внутрь при вдыхании. Симптомами являются симметричный паралич черепно-мозговых нервов, сопровождающийся симметричной нисходящей слабостью и вялым параличом без нарушения чувствительности. Диагноз ставится клинически и на основании лабораторного определения токсина. Лечение заключается в поддержке и приеме антитоксинов.
C. botulinum - один из нескольких видов клостридий, вызывающих заболевания человека. Ботулизм - это редкое, опасное для жизни заболевание, которое возникает, когда ботулинический токсин распространяется гематогенно и необратимо нарушает высвобождение ацетилхолина в периферических нервных окончаниях в нервно-мышечных соединениях, проявляющееся слабостью. Ботулизм требует неотложной медицинской помощи. C. botulinum также отнесен к возбудителям 1-го уровня в списке потенциальных возбудителей биотерроризма.
C. botulinum выделяет 8 типов нейротоксинов, отличающихся друг от друга по антигенным свойствам (типы от A до G и гибрид F/A). Пять токсинов воздействуют на человека: типы A, B, E и, реже, гибрид F и F/A (ранее обозначавшийся как H). Ботулинические токсины - это высокотоксичные белки, устойчивые к разрушению под действием кислотности желудочного сока и протеолитических ферментов. Гибрид типа F/A является самым мощным из известных токсинов. Около 50% вспышек заболеваний пищевого происхождения вызываются токсинами типа A, за которыми следуют типы B и E.
Токсин типа Е часто ассоциируется с употреблением в пищу рыбы и рыбопродуктов.
Ботулизм может возникнуть при выработке нейротоксина in vivo C. botulinum или при получении готового нейротоксина из внешнего источника.
Выработка нейротоксина In vivo вызывает следующие формы ботулизма:
- Раневой ботулизм
- Детский ботулизм (наиболее распространенная форма)
- Кишечный ботулизм у взрослых (редко)
При раневом ботулизме в инфицированных тканях вырабатывается нейротоксин.
При детском ботулизме и кишечном ботулизме взрослых споры попадают в организм, и в желудочно-кишечном тракте вырабатывается нейротоксин. Факторами, предрасполагающими к развитию кишечного ботулизма у детей в возрасте старше 1 года и у взрослых, являются перенесенные ранее операции на кишечнике или желудке, анатомические аномалии кишечника, болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника, антимикробная терапия и иммунодепрессивные препараты.
Попадание предварительно приготовленного нейротоксина вызывает следующие формы ботулизма:
Ботулизм пищевого происхождения
Ятрогенный ботулизм
Ингаляционный ботулизм
При пищевом ботулизме в пищу поступает нейротоксин, вырабатываемый в зараженных пищевых продуктах.
При ятрогенном ботулизме токсины типа А или В вводятся терапевтически для снятия избыточной мышечной активности; в редких случаях ботулизм развивается после косметических инъекций (с ботулиническим токсином).
При ингаляционном ботулизме токсины попадают в аэрозоль либо случайно, либо при преднамеренном использовании в качестве биологического оружия; аэрозольные токсины в природе не встречаются.
Споры C. botulinum обладают высокой термостойкостью и могут выдерживать кипячение в течение нескольких часов при температуре 100°C. Однако воздействие влажного тепла при температуре 120°C в течение 30 минут убивает споры. Токсины, с другой стороны, легко разрушаются при нагревании, а приготовление пищи при температуре 80°C в течение 30 минут защищает от ботулизма. C. botulinum может вырабатывать токсин типа Е при температуре всего 3°C (например, в холодильнике — например, в копченой рыбе в вакуумной упаковке).
C. botulinum может вырабатывать токсин типа Е при температуре до 3°C, поэтому, если пища загрязнена, охлаждение не является защитным средством.
Источники токсина
Домашние консервированные продукты, особенно продукты с низким содержанием кислотности (т.е. рН > 4,5), являются наиболее распространенными источниками токсинов, попадающих в организм, но примерно в 10% случаев вспышки заболевания связаны с продуктами, приготовленными промышленным способом. Овощи (но, как правило, не помидоры), рыба, фрукты и приправы являются наиболее распространенными переносчиками, но также используются говядина, молочные продукты, свинина, птица и другие пищевые продукты. Вспышки, вызванные морепродуктами, вызывают около 50% случаев, остальную часть вызывают типы А и В. В последние годы неконсервированные продукты (например, печеный картофель, завернутый в фольгу, измельченный чеснок в масле, бутерброды с тефтелями) стали причиной вспышек заболеваний, связанных с посещением ресторанов.
Иногда токсин попадает в глаза или на кожу и в таких случаях может вызвать серьезные заболевания.
Споры C. botulinum широко распространены в окружающей среде; большинство случаев детского ботулизма вызывается попаданием спор в организм, как правило, при употреблении меда.
Споры также могут попасть в организм при введении наркотиков нестерилизованными иглами; это может привести к раневому ботулизму. Введение зараженного героина с черной смолой в мышцу или под кожу (разрыв кожи) сопряжено с наибольшим риском; это может вызвать газовую гангрену, а также ботулизм.
При попадании ботулотоксинов в кровь возникает ботулизм, независимо от того, каким образом они были получены.
Симптомы и признаки ботулизма
К распространенным симптомам и признакам ботулизма относятся
- Сухость во рту
- Помутнение или двоение в глазах
- Опущение век
- Невнятная речь
- Дисфагия
Зрачковый световой рефлекс ослаблен или полностью утрачен. Дисфагия может привести к аспирационной пневмонии. Эти неврологические симптомы, как правило, двусторонние и симметричные, начинаются с черепно-мозговых нервов и сопровождаются нисходящей слабостью или параличом.
Сенсорных нарушений нет, и органы чувств обычно остаются чистыми.
Дыхательные мышцы, а также мышцы конечностей и туловища постепенно ослабевают. Лихорадка отсутствует, пульс остается нормальным или замедленным, если только не развивается интеркуррентная инфекция. После неврологических нарушений часто возникают запоры.
К основным осложнениям ботулизма относятся
Дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы
Легочные и другие внутрибольничные инфекции
Ботулизм пищевого происхождения
Симптомы появляются внезапно, обычно через 18-36 часов после попадания токсина в организм, хотя инкубационный период может варьироваться от 4 часов до 8 дней. Тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея часто предшествуют неврологическим симптомам.
Раневой ботулизм
Появляются неврологические симптомы, как при пищевом ботулизме, но нет желудочно-кишечных симптомов или признаков, указывающих на то, что причиной является пища. Наличие в анамнезе травматического повреждения или глубокой колотой раны (особенно в результате инъекции запрещенных наркотиков) в течение предыдущих 2 недель может свидетельствовать о диагнозе.
Необходимо провести тщательный осмотр на предмет повреждений кожи и кожных абсцессов, вызванных самоинъекцией запрещенных препаратов.
Диагностика ботулизма
Анализы на токсины
Иногда электромиография
Ботулизм можно спутать с синдромом Гийена-Барре (вариант Миллера-Фишера), полиомиелитом, инсультом, миастенией, клещевым параличом и отравлениями, вызванными тяжелыми металлами, кураре или алкалоидами белладонны.
Электромиография в большинстве случаев показывает характерную усиленную реакцию на быструю повторяющуюся стимуляцию.
При пищевом ботулизме характер нервно-мышечных нарушений и прием пищи из вероятного источника являются важными диагностическими признаками. Одновременное наблюдение по крайней мере за двумя пациентами, употреблявшими одну и ту же пищу, упрощает диагностику, которая подтверждается обнаружением ботулотоксина в сыворотке крови или кале. Обнаружение ботулотоксина в подозрительных продуктах питания позволяет установить источник.
При раневом ботулизме обнаружение токсина в сыворотке крови или выделение микроорганизмов C. botulinum в анаэробной культуре из раны подтверждает диагноз ботулизма.
Анализы на токсины проводятся только в определенных лабораториях, которые могут быть расположены в местных органах здравоохранения или Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Лечение ботулизма
Поддерживающая терапия
Лошадиный гептавалентный антитоксин
Необходимо тщательно наблюдать за всеми, кто, как известно, употреблял зараженные пищевые продукты. Может оказаться полезным прием активированного угля. У пациентов с выраженными симптомами часто нарушены рефлексы дыхательных путей, поэтому при использовании древесного угля его следует вводить через желудочный зонд, а дыхательные пути следует защитить эндотрахеальной трубкой с манжетой.
Наибольшую угрозу для жизни представляют
Нарушения дыхания и их осложнения
Пациенты с ботулизмом должны быть госпитализированы и находиться под тщательным наблюдением с регулярными измерениями жизненной емкости легких. Прогрессирующий паралич предотвращает появление у пациентов признаков дыхательной недостаточности по мере снижения их жизненной емкости. Нарушение дыхания требует лечения в отделении интенсивной терапии, где легко доступны интубация и искусственная вентиляция легких. Усовершенствования в области такой поддерживающей терапии позволили снизить уровень смертности до <10%.
Назогастральная интубация является предпочтительным методом питания, поскольку она
Упрощает потребление калорий и жидкости
Стимулирует перистальтику кишечника (что устраняет C. botulinum из кишечника)
Позволяет использовать грудное молоко у младенцев
Позволяет избежать возможных инфекционных и сосудистых осложнений, присущих внутривенному введению антибиотиков.
Пациентам с раневым ботулизмом требуется обработка раны и парентеральное введение антибиотиков, таких как пенициллин или метронидазол.
Антитоксин
Существует семивалентный лошадиный ботулинический антитоксин (HBAT [от A до G]); он заменяет более старый трехвалентный антитоксин. Антитоксин не инактивирует токсин, который уже находится в нервно-мышечных соединениях, поэтому быстро устранить уже существующие неврологические нарушения невозможно. (Окончательное выздоровление зависит от регенерации нервных окончаний, которая может занять недели или месяцы). Однако антитоксин может замедлить или остановить дальнейшее прогрессирование заболевания. У пациентов с раневым ботулизмом антитоксин может снизить осложнения и смертность.
Автор: Гарри М. Буш, доктор медицинских наук, FACP, Медицинский колледж Чарльза Э. Шмидта, Атлантический университет Флориды; Мария Т. Васкес-Пертех, доктор медицинских наук, FACP, Региональный медицинский центр Веллингтона
Ветеринарно-санитарные мероприятия при ботулизме.
- Сбор анамнеза и клинического осмотра животного, которое предположительно заболело ботулизмом.
- Проведение лабораторных исследований: анализ крови на наличие токсина ботулотоксина, а также анализ содержимого рта и кишечника на наличие ботулиногенной бактерии Clostridium botulinum.
- Изучение условий содержания животных, питания, водопровода, условий хранения кормов и факторов риска для развития ботулизма.
- Определение источника инфекции и распространения ботулизма, проведение эпидемиологического анализа.
- Разработка и внедрение мер по предотвращению распространения ботулизма среди животных и людей.
- Консультирование владельцев животных о мерах профилактики и лечения ботулизма.
В случае подтверждения диагноза ботулизма у животного, необходимо провести мероприятия по его лечению, включая введение специфического антиботулинного сыворотки. Также важно обеспечить животному необходимое лечебное питание, а в некоторых случаях может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия. Одновременно с лечением животного необходимо принимать меры по очищению и дезинфекции помещений, кормов и инвентаря, чтобы предотвратить распространение инфекции на других животных.
После оказания помощи животному, важно продолжать наблюдение за ним, чтобы исключить возможные рецидивы или осложнения. Также необходимо информировать всех владельцев животных в данной местности о случае ботулизма и о необходимости принимать меры по профилактике этого заболевания. Это может включать в себя регулярную вакцинацию, контроль за условиями содержания животных и следование рекомендациям по безопасности при обращении с кормами и инвентарем.
В случае обнаружения новых случаев ботулизма, следует незамедлительно информировать ветеринарных специалистов и провести ретроспективный анализ с целью выявления возможного источника инфекции и мер по его нейтрализации. Таким образом, ветеринарная санитарная экспертиза при подозрении на ботулизм играет ключевую роль в предотвращении распространения этого опасного заболевания среди животных и людей.
После лечения животного от ботулизма важно провести тщательное исследование всех животных в контакте с инфицированным, чтобы исключить возможность передачи инфекции. Кроме того, необходимо обеспечить строгое соблюдение правил гигиены при работе с животными и питанием, чтобы предотвратить повторное возникновение заболевания.
Для успешного контроля над ботулизмом необходимо также проводить мониторинг всех животных в данной местности и вовремя начинать лечение при подозрении на заболевание. Важно также улучшить условия содержания животных, обеспечивая им достаточное питание и уход, чтобы снизить риск возникновения возможных заболеваний.
Профилактика ботулизма у животных также включает в себя контроль за качеством кормов и воды, регулярную вакцинацию и соблюдение всех рекомендаций по безопасности при обращении с животными. В случае выявления новых случаев заболевания, необходимо немедленно обращаться за помощью к ветеринарному специалисту и соблюдать все предписания по лечению и профилактике. Только совместными усилиями владельцев животных, ветеринарных специалистов и органов здравоохранения можно эффективно бороться с ботулизмом у животных и предотвратить его распространение.
